Introduction

Le glaucome est la première cause de cécité dans le monde, après la cataracte. Il s’agit d’une affection oculaire complexe caractérisée par une pression intraoculaire (PIO) élevée, qui endommage les nerfs optiques. Il existe différents types de glaucome, définis en fonction de l’anatomie de l’angle de la chambre antérieure de l’œil (ouvert ou fermé) et de leur étiologie principale (primitive ou secondaire). Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est le type le plus courant : il touche 74 % des patients atteints de glaucome.

Les traitements actuels ne permettent pas de guérir les lésions du nerf optique. Ils permettent toutefois de contrôler la progression de la maladie en réduisant la PIO (seul facteur de risque modifiable) grâce à des médicaments, des traitements au laser ou à des chirurgies incisionnelles du glaucome, telles que la trabéculectomie. La pharmacothérapie peut entraîner des effets indésirables, tandis que les interventions au laser et les chirurgies incisionnelles comportent des risques opératoires plus importants et sont souvent associées à des échecs thérapeutiques. Par exemple, le taux de réintervention après une trabéculectomie est d’environ 15 % au bout de cinq ans. C’est pourquoi les chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS) ont été mises au point. Les MIGS offrent un meilleur profil de sécurité, en réduisant la PIO tout en protégeant la conjonctive de l’œil. La canaloplastie, en particulier, est une procédure MIGS qui utilise des dispositifs viscochirurgicaux ophtalmiques (OVD) à base d’acide hyaluronique. [1,2]

 

Les avantages des chirurgies mini-invasives du glaucome comparés à la trabéculectomie

La trabéculectomie était autrefois la référence en matière de chirurgie du glaucome, associée à une réduction significative de la PIO. Elle consiste à créer une fistule chirurgicale afin de faciliter le drainage de l’humeur aqueuse. Malgré son efficacité, elle peut entraîner une hypotonie, un épanchement choroïdien, la formation d’une bulle liée à une infection et une endophtalmie. Les patients subissant une trabéculectomie ont également besoin d’une plus grande quantité de médicaments antiglaucomateux en postopératoire.

Bien que la trabéculectomie reste supérieure en termes de réduction de la PIO, la chirurgie mini-invasive du glaucome offre une solution moins invasive, réduisant la durée de convalescence et le taux de complications postopératoires, tout en préservant le tissu conjonctival pour d’éventuelles interventions futures. Un autre avantage important est que les patients ont besoin de moins de médicaments après l’opération, ce qui allège leur charge thérapeutique et améliore leur qualité de vie.

Les MIGS impliquent différentes stratégies, telles que :

  • L’amélioration de l’écoulement trabéculaire en ciblant le réseau trabéculaire et le canal de Schlemm.
  • L’amélioration de l’écoulement uvéoscléral par la création d’une connexion entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien.
  • La création d’une voie d’écoulement alternative permettant à l’humeur aqueuse de pénétrer dans l’espace sous-conjonctival.
  • L’ablation sélective du corps ciliaire afin de réduire l’afflux d’humeur aqueuse.

La canaloplastie, par exemple, est une intervention chirurgicale consistant à dilater le canal de Schlemm afin d’améliorer l’écoulement de l’humeur aqueuse. [3,4]

Figure 1 : Représentation schématique des voies de transport de l’humeur aqueuse dans la région antérieure de l’œil (flèches bleues : écoulement ; flèches rouges : afflux)

 

Canaloplastie et dispositifs viscochirurgicaux ophtalmiques à base d’acide hyaluronique

La canaloplastie peut être réalisée selon deux approches différentes : la technique « ab externo » (ABeC), qui fait appel à des instruments externes et implique parfois une dissection, et la technique « ab interno » (ABiC), réalisée par une petite incision cornéenne claire.

L’approche ab interno réduit le risque de complications telles que l’hypotonie, l’infection et la cicatrisation postopératoire. Elle peut également être associée à une chirurgie de la cataracte, car cette intervention est connue pour réduire la PIO chez certains patients atteints de glaucome. De plus, en raison de sa relative simplicité, la technique ABiC est considérée comme l’une des meilleures options pour le traitement par canaloplastie. L’intervention consiste à insérer un microcathéter dans le canal de Schlemm, puis à faire le tour complet (360 degrés) du canal de Schlemm avec le microcathéter avant de le retirer lentement. Au cours du retrait, des aliquotes d’OVD à base d’acide hyaluronique de haut poids moléculaire sont injectées dans le canal de Schlemm afin de maintenir la dilatation. [5,6]

L’acide hyaluronique est naturellement présent dans le film lacrymal, la couche externe de la cornée et l’humeur vitrée. Sa compatibilité biologique, sa viscoélasticité, ainsi que ses excellentes propriétés de rétention d’eau et de mouillage en font un composant particulièrement adapté aux OVDs. De plus, la viscosité de l’OVD peut être adaptée aux besoins de l’intervention chirurgicale en ajustant le poids moléculaire du biopolymère. L’acide hyaluronique intervient également dans les interactions intercellulaires, l’adhésion cellule-matrice et la mobilité cellulaire, ouvrant la voie à des applications innovantes utilisant l’acide hyaluronique dans le traitement du glaucome. [7,8]

Figure 2 : Dispositifs utilisés lors de la canaloplastie et les différentes voies d’accès possibles au canal de Schlemm.

 

Perspectives sur les traitements du glaucome à base d’acide hyaluronique

La prise en charge du glaucome repose en grande partie sur l’administration topique de médicaments sous forme de collyres. Cependant, comme mentionné précédemment, la pharmacothérapie peut entraîner des effets secondaires indésirables. Tout d’abord, le temps de séjour de l’agent pharmaceutique administré est réduit en raison du renouvellement rapide du film lacrymal. Afin d’améliorer leur solubilité, leur temps de rétention et leur stabilité, de nombreuses formulations intègrent des additifs tels que des conservateurs et des tensioactifs. Ces additifs peuvent entraîner des effets indésirables tels que des irritations, une sécheresse oculaire et des réactions allergiques. De plus, les affections de la surface oculaire sont très fréquentes chez les patients atteints de glaucome.

L’acide hyaluronique à très haut poids moléculaire constitue une alternative prometteuse. Il peut agir comme un vecteur avancé d’administration de médicaments, augmentant le temps de séjour des médicaments à la surface oculaire grâce à ses propriétés viscoélastiques et mucoadhésives. Parallèlement, ce biopolymère offre des avantages intrinsèques, tels qu’une activité anti-inflammatoire, une protection de la surface oculaire et un soutien à la régénération des nerfs cornéens. Il présente ainsi le potentiel de permettre un traitement du glaucome plus sûr et plus efficace, tout en garantissant le confort du patient. [9]

 

Conclusion

La chirurgie mini-invasive du glaucome constitue une stratégie révolutionnaire permettant de réduire la pression intraoculaire tout en minimisant les risques chirurgicaux et la charge médicamenteuse du patient. Bien que la trabéculectomie reste l’option privilégiée pour les cas avancés nécessitant un contrôle maximal de la PIO, la MIGS doit être envisagée comme la première option chirurgicale pour les patients atteints d’un glaucome à un stade précoce à modéré, présentant des comorbidités ou exposés à un risque chirurgical élevé. La canaloplastie est une procédure MIGS qui s’est révélée efficace et sûre à long terme, ce qui en fait un bon choix pour la plupart des patients atteints de glaucome à angle ouvert. De plus, elle utilise des OVDs contenant de l’acide hyaluronique, un biopolymère doté de propriétés viscoélastiques et de biocompatibilité intéressantes. L’acide hyaluronique est également un matériau prometteur pour le développement de systèmes d’administration de médicaments destinés au traitement du glaucome, car il prolonge le temps de séjour et protège les tissus oculaires.

 

Bibliographie :

[1] Wagner, Isabella V., et al. « Updates on the Diagnosis and Management of Glaucoma ». Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes, vol. 6, nᵒ 6, décembre 2022, p. 618‑35. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2022.09.007.

[2] Dietze J, Blair K, Zeppieri M, et al. Glaucoma. [Mis à jour le 16 mars 2024]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538217/

[3] Chen, Kai-Yang, et al. « Efficacy and Safety of Trabeculectomy versus Micro-Invasive Glaucoma Procedures (MIGPs) in Managing Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis ». European Journal of Medical Research, vol. 31, no 1, février 2026, p. 426. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1186/s40001-026-03868-1.

[4] Gallo Afflitto, Gabriele, et Swarup S. Swaminathan. « Minimally Invasive Glaucoma Surgery ». International Ophthalmology Clinics, vol. 63, no 4, octobre 2023, p. 33‑60. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1097/IIO.0000000000000479.

[5] Gallardo, Mark J. « 24-Month Efficacy of Viscodilation of Schlemm’s Canal and the Distal Outflow System with iTrack Ab-Interno Canaloplasty for the Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma ». Clinical Ophthalmology, Volume 15, avril 2021, p. 1591‑99. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.2147/OPTH.S272506.

[6] Dorairaj, Syril, et al. « A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma ». Journal of Current Glaucoma Practice, vol. 18, no 2, juillet 2024, p. 79‑85. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.5005/jp-journals-10078-1442.

[7] Hynnekleiv, Leif, et al. « Hyaluronic Acid in the Treatment of Dry Eye Disease ». Acta Ophthalmologica, vol. 100, no 8, décembre 2022, p. 844‑60. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1111/aos.15159.

[8] Borkenstein, Andreas F., et al. « Ophthalmic Viscosurgical Devices (OVDs) in Challenging Cases: A Review ». Ophthalmology and Therapy, vol. 10, no 4, décembre 2021, p. 831‑43. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1007/s40123-021-00403-9.

[9] Pujol-Martí, Jesús, et Wolfgang G. K. Müller-Lierheim. « Very High Molecular Weight Hyaluronic Acid as an Enhanced Vehicle in Therapeutic Eye Drops: Application in a Novel Latanoprost Formulation for Glaucoma ». Bioengineering, vol. 12, no 9, août 2025, p. 907. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3390/bioengineering12090907.

 

Images :

[Figure 1] Subileau, Mariela, et Daniel Vittet. « Lymphatics in Eye Fluid Homeostasis: Minor Contributors or Significant Actors? » Biology, vol. 10, no 7, juin 2021, p. 582. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3390/biology10070582.

[Figure 2] Kicińska, Aleksandra K., et Marek Rękas. « Safety and Efficacy of Three Modifications of Canaloplasty to Treat Open-Angle Glaucoma: 3-Year Outcomes ». Journal of Clinical Medicine, vol. 12, no 20, octobre 2023, p. 6475. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3390/jcm12206475.